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あなたの健康状態についての質問（任意）

●あなたの歯の状態
受け口　乱ぐい顎関節症その他
●痛みはありますか？
ひどく痛い　少し痛い　痛くない
●いつから？
生まれつき永久歯が生える前永久歯が生えるとともに
永久歯が生えてから　その他

●気になる歯の位置（もしあれば）

（左側）　　　　上歯　　　　　（右側）

（左側）　　　　下歯　　　　　（右側）

●次の病気をしたことがありますか
特になし
糖尿病
心臓
血管･血液の病気
肝臓病
ぜんそく
アレルギー
その他の病気
●大きな手術や入院は
ない　ある
●血圧は
普通高血圧低血圧
●現在治療中の病気は
ない　ある
●現在治療中の病気がある場合の病名を御記入ください。

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また場合によってはお電話での連絡に数日かかることがございますので、
お急ぎの際は直接医院にお電話をいただけると幸いです。

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